申 请 人

姓名

性别

出生日期

现住地址

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

年  月  日

关系人

年  月  日

年  月  日

我因去                        （国家或地区）申请办理      □出生

□婚姻状况  □无刑事处分  □亲属关系  □学历  □学位  □成绩单 □经历

□职称     □委托书      □协议书  □声明书  □继承权  □遗嘱  □房产  □存款     □股票       □工资收入  □护照   □执照    □

□其他      （注：申请人在申请办理的公证事项前的□中打“√”）

需提供的证件、文件及资料：

□身份证  □户口簿  □结（离）婚证  □毕业证  □学位证  □出生证

□委托证  □职称证  □关系人身份证或护照影印件   □执照  □死亡证

□房地产证  □银行存折  □股票凭证

□每人2寸相片  张      □双人合照2寸相片  张

本人保证如实反映情况，不讲假话，不提供假的违法的证明材料，如有违反，愿承担由此而产生的一切不良后果，直至负法律责任。

申请人签名：

联系电话：

代办人签名：                          申请日期：     年  月  日

注意：英文译文使用专用名称（如姓名、学校、专业、公司名称等）的，请在提供材料时及时向公证员提供，否则按通常译法翻译。

公证员：