（A类）

泸市医保函〔2025〕44号 

马晋宇代表：

您提出的“关于泸州医保门诊统筹相关问题的建议”收悉，现答复如下：

一、关于药店购药报销门诊统筹的问题

（一）工作背景。自2023年我市实施职工门诊统筹政策以来，部分定点医药机构违规或不规范进行处方外配，给医保基金支付造成风险并带来损失。2024年10月14日，央视新闻曝光，哈尔滨市四家药店被指涉嫌伪造上万份手写处方单，导致百万医保基金流失，涉案金额高达上亿元。此事件一经披露，立即引发了全社会的强烈关注和广泛讨论。国家医保局迅速响应，于10月16日晚发布了《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（以下简称“通知”），以加强医保药品处方监管。同年12月，省医疗保障局、省财政厅印发《关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》，要求门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种。

（二）我市工作开展情况。一是逐步推进，平稳落地。因我市定点医疗机构接入电子处方中心较少，我市实施了过渡期管理，明确从去年10月21日至12月31日期间，实施“纸质处方过渡+电子处方平台攻坚”双轨运行的模式。在过渡期内，参保人员可凭我市定点医院开具的纸质处方，加盖医院的外配处方专用章后，在定点零售药店购药。过渡期后，所有医保药品外配处方必须由市内定点医疗机构开具，经医保电子处方平台流转，方可纳入医保普通门诊统筹报销。二是规范处方外配服务管理。指导医院建立常用药虚拟药品库，当医院无库存时，HIS系统自动触发虚拟库检索，通过处方流转平台生成带医保标识的电子处方，实现“院内开方、院外取药”无缝衔接。三是强化技术对接与服务支撑。依托省医保信息平台，实现通用名配药功能，患者在医疗机构按商品名开方后，可在药店配药。同步宣传四川医保APP“个人找药”处方药品在售药店查询功能，提升购药便利性。四是打造立体化宣传培训体系。围绕参保人员、医疗机构、零售药店、医保经办机构分别制定了《职工医保门诊统筹、Ⅰ类门诊特殊疾病、单行支付和高值药品用药保障问题解答》，并组织开展政策及操作培训13次；开展宣传工作进机关、进企业、进社区活动150余次。五是优化服务，便捷就医。要求三级定点医院优化就诊流程，开设全科门诊或便民门诊，建立诊间挂号制度；推进二级定点医疗机构开设便民门诊。针对关于外配处方流转的咨询、投诉件，安排专人负责对接，协助参保人完成外配处方购药报销流程。六是完善矛盾化解机制。主要依靠医保医师化解矛盾，由医师根据患者病情，指导患者使用具有同等功效的药品，在医院直接购药，解决医疗机构确实没有某种门诊特殊疾病药品的问题。规范医保药品外配处方管理后，避免了因网络不规范处方、伪造处方等造成的医保基金损失，门诊慢特病诊疗回归医疗机构后，重复开药、超量购药现象得到了根本性遏制，保障了职工医保门诊统筹保障、门诊特殊基金资金安全。政策实施期间，信访与投诉处于相对平稳状态，未发生群体性事件和重大负面舆情。

二、关于职工门诊统筹限额问题

（一）我市职工医保门诊保障情况。按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）等政策规定，职工医保门诊保障主要通过职工个人账户、门诊统筹予以保障。对于患有慢性病的职工还建立了“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等政策，有效缓解职工医疗费用负担。我市普通门诊统筹（即普通门诊费用）报销政策是按照国家和省政策规定结合我市基金情况制定的，对退休人员进行了政策倾斜，退休人员门诊就医年度起付线较在职职工低（在职职工200元，退休人员150元），报销比例和年度支付限额较在职职工高（在职职工普通门诊费用支付比例：二级及以下定点医疗机构和符合条件的零售药店支付比例60%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休人员二级及以下定点医疗机构和符合条件的零售药店支付比例70%，三级定点医疗机构支付比例60%。职工医保普通门诊费用统筹基金年度支付限额：在职职工为800元，退休职工为1000元）。2024年，职工医保普通门诊统筹保障211.9万人次，医保基金支付约1.75亿元。

（二）提高门诊统筹保障水平。我局正在根据医保基金承受能力，测算相关数据，拟将职工医保普通门诊费用统筹基金年度支付限额提高到：在职职工为1200元，退休职工为1500元），进一步提高门诊统筹保障水平。

下一步，我局将按照基本医疗保险省级统筹工作要求，结合我市医保基金运行情况和参保人员门诊医疗费用负担等因素，适时调整基本医保门诊统筹保障水平。

   感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

泸州市医疗保障局

                                  2025年6月12日