（C类）

泸市医保函〔2025〕41号

 杨于亮代表：

您提出的“关于调整城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊统筹的建议”收悉，经商市财政局、市卫生健康委员会，现答复如下：

一、关于优化居民医保支付限额管理，取消门诊统筹额度年度“清零”政策，将未使用完的门诊统筹基金结转至下一年度继续使用的问题

（一）基本医疗保险通过大数法则分散疾病带来的风险，实现了全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济，体现了风险共担、共建共享的基本原则，能够为参保人提供更加公平的医保待遇，同时有助于提高基金使用效率。居民医保普通门诊统筹是将参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊费用纳入基金报销的门诊保障措施，体现了医疗保险互助共济理念。需要说明的是，新农合制度在2003年建立时，为提高农村居民参保的积极性，

扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。但在实际运行过程中，个人（家庭）账户这一门诊保障（小共济）方式的弊端日益凸显，如共济作用不够、减负效果不明显等。为避免上述弊端，2007年城镇居民医保建立之初即建立了门诊统筹，不建个人账户。2009年，新医改普遍推进，新农合也通过开展门诊统筹替代个人（家庭）账户，用于解决常见病、多发病的日常门诊医疗费用。《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）明确规定“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”故我市2020年起，取消了原家庭账户，建立了居民门诊统筹制度。

（二）针对参保群众年底集中刷卡消费和医疗机构诱导患者刷卡套现等现象，医保部门为进一步整顿和规范医疗秩序，着力解决医疗服务领域违法违规突出问题，预防“小病大治、无病就医”等现象出现，医保部门和卫生健康部门综合施策，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现医保基金管理高质量发展，确保每一分医保基金都用于增进人民健康福祉。

医保部门在保障医保基金安全方面开展了以下工作。一是“点线面”结合抓常态化监管。通过飞行检查、抽查复查对重点机构精准打击，专项整治针对突出问题集中治理，日常监管实现全面覆盖，多管齐下构筑安全防线。近年来，医保部门累计组织开展门诊统筹专项检查、跨部门跨区域联合检查、省市抽查复查、飞行检查等达50余批次。查处违法违规定点机构1万余家次，其中暂停医保服务580余家次，解除医保服务协议200余家，行政处罚1000余家次，移送司法机关113家次，移送纪检监察机关问题线索164条；查处违法违规参保人员3000余人，移送司法机关处理70人，有力维护了基金安全。二是创新监管模式破解传统监管难题。开展国家医保基金监管方式创新试点，大力实施“3+5泸州模式”。开展国家反欺诈大数据应用监管试点，建立住院数据筛查、DIP监管两个重点方向的6大数据模型，筛查疑点问题1.5万条。开展省级生物识别认证子系统试点，在市人医、龙马潭区二人医中医科构建起以指静脉为主的生物特征识别认证监管体系。探索开展定点零售药店视频监控数据分析应用。三是强化国家医保大数据线索应用。开展超常住院线索、定点零售药店医师异常线索、性别异常药品（项目）线索、药品追溯码重复线索等10余批次核查，查获大量违法违规案例。

卫生健康部门在依法执业，对医疗机构的监管方面主要开展了以下工作。一是全面自查，认真落实整改。卫生健康部门制定并印发了《2024年泸州市医疗机构依法执业专项检查工作实施方案》。通过采取“执法+专家”“执法+质控”等手段，对辖区内医疗机构依法执业自查情况开展全覆盖摸排、检查和评估，对摸排出的群众反映问题较多、问题较突出的医疗机构，建立问题突出医疗机构线索台账。二是重点抽查，依法严肃查处。重点抽查群众反映问题较多、矛盾较突出的医疗机构，相关单位推送风险线索的医疗机构。采取交叉复核和“执法+专家”“部门联同协作”模式，专家意见切实为检查提供了有力的技术支撑和智力支持，提高了监管的科学性、权威性，助力专项行动更加专业、精细、科学、规范；通过部门联动，医保、市场监管、公安等部门共同参与，依托跨部门联动执法长效机制，进一步强化信息互通、形成工作合力，营造良好的执法环境，按照依纪依法、衔接有序、协作有力、运行顺畅的原则，加大专项行动的执法协作力度，始终保持高压态势，共同打击违法违规行为，确保了专项执法行动规范有序开展。专项行动共检查92家医疗机构，涉嫌违法行为的有47家；移交医保、市场监管及公安违法行为线索3条，共办理行政处罚案件44件，简易程序案件4件，一般程序案件40件，目前已结案案件21件，共处罚29.5万元。三是巩固成果，跟踪督促整改。对在监督检查中存在的问题，执法人员当场指导并下达监督意见，责令限期整改，督促医疗机构落实主体责任，对存在的问题及时整改，并提交整改报告，执法人员将进行回头看。对监督检查问题集中清理整顿，依法严肃查处。认真总结评估专项行动，梳理共性问题，形成依法执业的长效工作机制。

二、关于建立共济共享机制的问题

制度建设完善过程中，我市按照国家和省要求不断完善门诊共济保障（大共济）措施，确保参保居民门诊待遇有保障。一是开展普通门诊统筹，不区分病种范围，把参保人在门诊发生的符合规定的门诊医疗费用纳入保障范围。二是加强对慢性病、特殊疾病（以下简称“慢特病”）门诊医疗费用的保障。根据医保基金收支情况，把一些病期长、医疗费用高的门诊特殊疾病医疗费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院进行管理和支付。三是推进高血压、糖尿病门诊用药保障机制。聚焦于参加基本医保，且未享受门诊慢特病保障的高血压糖尿病患者，在门诊发生的降血压、降血糖药品费用，纳入基金支付范围，政策范围内支付比例为70%。我市将不断健全门诊共济保障机制，统筹普通门诊统筹、门诊慢特病保障、高血压糖尿病门诊用药保障等现有门诊保障措施，做好政策衔接，形成保障合力，加强保障能力。

三、关于提高年度支付限额的问题

您在建议中提到的我市居民医保门诊统筹年度支付限额较低的情况确实存在。居民医保实行属地管理，受地方经济社会发展、基金支撑能力、医疗资源配置、病种结构、就医习惯等方面的客观差异影响，省内、省外居民医保筹资标准和待遇保障水平不一，我市2025年居民医保人均筹资水平为1100元/年（个人筹资标准为400元/年，财政补助700元/年），有限的资金在保障住院大病医疗费用的同时，很难完全满足群众对门诊（普通门诊统筹、门诊慢特病保障、高血压糖尿病门诊用药保障）的保障需求。泸州市作为四川省医疗资源第二富集的市州，有住院业务的医疗机构288家（定点机构280家），总编制床位数3.93万张（定点机构开放床位4.18万张），常住人口每千人口床位数9.23张（定点机构开放床位9.81张），高于全省每千人口床位数8.5张和全国每千人口床位数7.2张，已出现医疗资源过剩、居民医保基金收入增长乏力（虽然个人缴费标准在上涨，但因参保人数逐年下降，居民医保基金当期收支已呈紧平衡状态）和支出持续增加的问题。我局也在密切关注周边省市的基本医疗保险待遇保障情况，也参照很多的省市的居民门诊统筹年度支付限额做了很多数据测算和基金分析，数据分析结果显示我市现阶段暂不具备将居民医保门诊统筹年度支付限额提高到500元左右的条件。下一步，我们将加强基金监管，加大欺诈骗保的打击力度，根据我市基金运行情况调整我市居民医保门诊统筹政策。

四、关于优化报销比例的问题

您提出的对居民门诊统筹根据不同的医疗机构设置差别化的支付比例的建议很好，也很契合国家和省对居民门诊统筹的相关要求。下一步，我局将按照省级统筹的要求，在充分征求相关部门及公众意见的前提下，充分考虑您的建议，向基层医疗机构倾斜，引导群众基层就医。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                      泸州市医疗保障局

                       2025年5月27日